第22章 炎性肌病(3)

　　1）甲氨蝶呤：疗效较肯定，是治疗PM\/DM最常用的二线药。它可以减少激素用量，减轻其副作用，使肌力和肌酶得到明显改善，对改善皮肤症状也有好处，且起效比硫唑嘌呤快。一般提倡早期应用。常用剂量为10～15mg\/周，口服或加生理盐水20ml，静脉缓慢推注，由于口服给药方便且安全，静脉注射给药已逐渐被口服给药所代替。若无不良反应，可根据病情酌情加量，但最大剂量不超过30mg\/周，待病情稳定后逐渐减量，维持治疗数月至1年以上。过早停药可引起病情复发。甲氨蝶呤的副作用有恶心、呕吐、肝功能损害、口腔黏膜糜烂，骨髓抑制、肺纤维化等。因此，在用药期间应监测血象、肝功能等变化，及时调整用药。肌炎患者本身存在肌酶的升高，用药期间需注意鉴别肝酶的升高是由于肌肉本身的损伤，还是药物性肝损害。甲氨蝶呤理论上可导致MTX肺炎，因此，对已有肺间质纤维化的病人，使用该药要慎重。但是，加用甲氨蝶呤治疗会不会加重肺间质纤维化，目前尚无定论。

　　2）硫唑嘌呤：对很多病人有效。通常剂量为2~3mg\/（kg．d）或100～200mg\/d，初始剂量可从50mg\/d开始，逐渐增加至150mg\/d。该药起效慢，一般都在3～6个月以后。待病情控制后逐渐减量，维持量为50mg\/d。不良反应包括骨髓抑制、肝功能损害和胃肠道反应等。有报道，激素联合硫唑嘌呤和甲氨蝶呤，对那些服用激素和单用两者之一无效的病人仍然有效。用药开始时需每1～2周查血常规1次，以后每1～3个月查血常规和肝功能1次。

　　3）羟氯喹：可用于治疗皮肌炎的皮肤病变，甚至可以用于伴有恶性肿瘤的病人。可减少激素的用量，但对肌肉炎症无效。常用氯喹0.25g\/d，或羟氯喹0.4g\/d，分两次服。应注意抗疟药可诱发肌病的发生，患者出现进行性肌无力，易与肌炎进展混淆。肌肉活检有助于确定肌无力的病因。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。另外有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。

　　4）环磷酰胺：在治疗肌炎中不如MTX和AZA常用。激素联合静脉用环磷酰胺似乎对儿童和少部分成人有效，但对长期病例及包涵体肌炎者疗效不肯定。单独应用对肌肉炎症无效，主要用于伴有肺间质病变的病例，纠正肺纤维化。用法为口服50～100mg\/d，或每月静脉滴注0.5～1.0g\/㎡，且后者更常用。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。用药期间，需监测血常规、肝功能。

　　5）环孢素A：主要用于对IVITX和AZA等其他治疗无效的难治性患者。起效时间比AZA快。用法为小剂量的环孢素A[2.5～5mg\/（kg．d）]或100～150mg，每日2次。服药期间应检测血药浓度，其浓度在100～200mg\/ml时副作用较少见。用药期间应检测肾风湿免疫病学功能，当血清肌酐增加>30%时应停药。并注意观察环孢素A的其他副作用，如血压升高、多毛、齿龈增生等。环孢素A也可与甲氨蝶呤联合应用。

　　三、静脉用丙种球蛋白（IVIG）

　　近年来报道不断增多。治疗的机制包括多个环节：①IVIG能干扰协同刺激分子的表达，影响抗原提呈和识别；②能减少自身抗体的产生加速自身抗体的清除；③抑制补体介导的细胞毒作用；④调节巨噬细胞表面Fc受体的表达；⑤抑制致病性细胞因子和黏附分子的表达；⑥调节T细胞的活化、分化及功能。一些开放性临床试验显示其对皮肌炎有效，对改善部分多发性肌炎和包涵体肌炎的肌力、降低肌酶水平有一定作用。对于复发性和难治性PM患者联合应用泼尼松、免疫抑制剂和IVIG，比只用泼尼松加免疫抑制剂治疗效果更明显。剂量为0.4g\/（kg．d），连用5天。该药副作用较少，但由于价格昂贵，长期效果尚不清楚，且具有快速耐受的报道，疗效有待于进一步证实，一般不作为首选。

　　四、生物制剂

　　近年来有不少用肿瘤坏死因子单抗、抗B细胞抗体等治疗PM\/DM的报道。如新近文献报道抗CD20单抗（美罗华）对那些传统免疫抑制剂治疗多年无效的皮肌炎患者有效。抗TNF-a药物如英利昔单抗（infliximab）和依那西普（etanercept），多项报道证实治疗难治性PM和DM效果明显。但大部分研究都是小样本或个案报告，尚缺乏大样本的病例报道，确切的疗效有待于深入评估。

　　五、其他

　　血浆置换、淋巴细胞清除、淋巴结照射也曾试用，但似乎无效。对有雷诺现象的患者应保暖，并加用钙通道阻滞剂治疗。

　　六、皮肌炎和恶性肿瘤关系密切，它可能为潜在恶性肿瘤的前兆

　　凡40岁以上或对皮质激素耐药的、不能解释的实验室检查及异常症状，病情急剧恶化的皮肌炎患者，应该尽量寻找恶性肿瘤。

　　七、用药原则

　　1.肾上腺皮质激素（地塞米松、泼尼松（强的松））、氢化可的松、甲基氢化泼尼松（甲基强的松龙））等对大多数多发性肌炎有效，为治疗本病首选，一般主张早期以大剂量冲击中剂量巩固治疗，时间不少3个月，小剂量维持时间不应短于2年。

　　2.对于伴有溃疡病、高血压和糖尿病，不能应用肾上腺皮质激素的病人，以及经正规激素治疗3个月，肌无力和肌痛仍无改善者，均应改用或加用免疫抑制剂（环磷酰胺、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤），对合并恶性肿瘤者尤合适。

　　3.大剂量丙种球蛋白以及血浆交换治疗对本病有治疗作用，但需较高的医疗费用。

　　4.长期大量应用激素、免疫抑制剂等，要注意药物副作用，加强对症、支持治疗，对合并感染者，应尽早使用足量有效抗生素。

　　1）应用皮质激素。泼尼松40～60mg\/d顿服。病情稳定后逐步减量，病情危重者氢化可的松200～300mg\/d，或地塞米松10～20mg\/d加于10%葡萄糖内静滴。病情稳定后改为口服，调节剂量至疗效最好，副作用最小的程度为维持量，有时达2～3年之久，疗程中，应间断使用ACTH。

　　2）激素大剂量短疗程无效者应考虑停药，可换用免疫抑制剂，硫唑嘌呤每日100～200mg。注意副作用。苯丙酸诺龙25mg肌注2次\/周，对减轻疼痛，缓解症状有效。

　　3）有吞咽困难者，应鼻饲，以保证足够的营养。呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹者须及时气管切开及辅助呼吸。强力宁具有激素样作用而无其副作用，可选用。40mgV.D1次\/d。

　　3）有条件者可行血浆交换治疗。

　　调治及护理

　　一、调养护理

　　皮肌炎本身是一种慢性消耗性疾病，需要合理的高热量的营养供给，病危期间饮食以少量多餐，高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收、不易产气的流汁为主，恢复期吃软食，经常更换品种，维持每日热量在12600J以上。忌食肥甘厚味、生冷、辛辣之品，以免伤脾化湿。少吃精制糖、白面、腌制食品，牛、羊，猪肉以及饱和脂肪的食物；尽可能不进食海产品（鱼、虾、蟹）等易引起过敏的食物；忌食辛辣刺激食物（葱、姜、蒜等）；少食油腻性食物；勿饱食；不吃或少吃芹菜、黄花菜、香菇等增强光敏感或促进免疫功能的食物。注重精神与心理护理，调动病人积极性，保持稳定乐观的思想情绪，以最佳的心理状态配合治疗，只要做到早诊断，得到合理积极治疗，则能早日稳定和恢复健康。病情稳定恢复后，做一些力所能及的户外活动，加强患侧肢体的功能锻炼，按时服药，加强营养，增强体质，以利战胜疾病。

　　二、预防护理及预后

　　各种细菌，病毒，霉菌感染既是多发性肌炎常见而重要的诱发因素，又是常见的并发症，因此预防多发性肌炎的感染十分重要，病人应注意营养，避免寒冷等不良影响，根据自己的体力适度进行锻炼，增强机体抗感染能力，另外，要坚持中西医结合治疗，合理应用激素和免疫抑制剂，避免严重感染的发生，一旦出现感染必须及时有效治疗，以免出现不良后果。日常生活中的许多因素对多发性肌炎患者有不利影响应引起注意，如应尽量避免日光照射，外出时戴帽子，手套或穿长袖衣服等，忌烟，酒，不用唇膏，化妆品，染发剂等，避免接触农药，某些化学装修材料，育龄女性在病情不十分稳定时应尽量避免妊娠和人流，生育应在医师指导下进行，另外，保证足够睡眠，不可过于劳累和精神紧张，不做剧烈活动，根据病情和诊治需要定期随诊复查，以便及时了解掌握病情变化，并按医嘱调整药物，病情稳定或停药后，也应在每年春秋各复查一次，防患未然。本病预后差，死亡率国外报告为14%～50%，国内为9%～36%，年老体弱，复发，吞咽，呼吸困难，肺部感染和合并恶性肿瘤者预后更差。